Το πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ) για το σοβαρό περιστατικό λανθασμένης μετάγγισης αίματος σε 62χρονη ασθενή στο «Τζάνειο» Νοσοκομείο επισημαίνει πως οι συνθήκες υπό τις οποίες συνέβη το λάθος δεν μπορούν να αγνοηθούν, αποκαλύπτοντας βαθιά συστημικά προβλήματα.
Σύμφωνα με το πόρισμα, καθοριστικό ρόλο στην αλυσίδα των σφαλμάτων έπαιξαν η υπερκόπωση του προσωπικού και η εκτεταμένη υποστελέχωση, παράγοντες που, όπως σημειώνεται, αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο ιατρικών λαθών. Συνολικά, καταγράφονται οκτώ αιτίες που οδήγησαν στο τραγικό σφάλμα, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται τόσο οργανωτικά προβλήματα όσο και τεχνικές δυσλειτουργίες.
Οι βασικές αιτίες που εντοπίζει το πόρισμα είναι:
- Ανθρώπινος παράγοντας
- Ελλιπής και μη συστηματική εκπαίδευση του προσωπικού
- Ασαφείς αρμοδιότητες και ρόλοι μεταξύ των νοσηλευτών
- Μη τήρηση των προβλεπόμενων πρωτοκόλλων
- Ανεπαρκής διπλή ταυτοποίηση πριν τη μετάγγιση
- Λανθασμένη μέθοδος ταυτοποίησης με βάση τον αριθμό κλίνης αντί για προσωπικά στοιχεία
- Βλάβη σε εξοπλισμό, η οποία οδήγησε σε χρήση βραχιολιών ως μοναδικό μέσο ταυτοποίησης
- Κόπωση και πίεση λόγω μεγάλου φόρτου εργασίας
Το περιστατικό έχει προκαλέσει την άμεση κινητοποίηση του Υπουργείου Υγείας, το οποίο σχεδιάζει την αυστηροποίηση του υφιστάμενου πρωτοκόλλου για τις μεταγγίσεις, ώστε να ενισχυθούν οι ασφαλιστικές δικλείδες και να αποτραπούν παρόμοια περιστατικά στο μέλλον.
Ο υπουργός Υγείας, Άδωνις Γεωργιάδης, χαρακτήρισε την υπόθεση ως σοβαρή παραβίαση των διαδικασιών και προανήγγειλε την εκπόνηση νέου, αυστηρότερου και πιο ασφαλούς πλαισίου μεταγγίσεων. Όπως ανέφερε χαρακτηριστικά:
«Αν είχε εφαρμοστεί το πρωτόκολλο –αν, για παράδειγμα, ο βοηθός νοσηλευτή είχε συνοδευτεί από την προϊσταμένη που ήταν παρούσα– τότε θα υπήρχε το λεγόμενο ‘δεύτερο μάτι’, το οποίο πιθανότατα θα είχε αποτρέψει το λάθος. Δυστυχώς, αυτό δεν έγινε».
Η 62χρονη γυναίκα παραμένει σε κρίσιμη κατάσταση στη ΜΕΘ, με τους γιατρούς να καταβάλλουν κάθε δυνατή προσπάθεια για να σταθεροποιήσουν την υγεία της.
